参保居民享受住院医疗保险待遇的判断标准参考案例

　　入库编号：2023-12-3-021-014

　　张某诉内黄县社会医疗保险中心不履行法定职责案——参保居民享受住院医疗保险待遇的判断标准参考案例

　　河南省安阳市中级人民法院

　　(2019)豫05行终36号

　　2019年01月29日

　　人民法院案例库不定期更新入库案例，陈丹丹律师在此整理以供参考。

　　关键词

　　行政/不履行法定职责/医疗保险待遇/住院医疗/保险待遇

　　基本案情

　　原告张某诉称：2017年8月2日到2017年9月4日，原告张某因脑出血在北京天坛医院急诊留观室住院治疗，共花费医疗费62382.33元。根据社会医疗保险规定，被告应对原告所支出的医疗费进行审核报销支付，经原告向被告申请，被告以原告不是在该院住院部住院为由，不予支付原告医疗费。原告遂请求法院依法判令被告依法履行法定职责，核定并支付原告医疗费。

　　被告内黄县社会医疗保险中心辩称：(1)原告因脑出血在北京天坛医院急诊留观室住院治疗，花费医疗费用62382.33元。根据《河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(豫人社〔2017〕1号)第六十三条规定及《安阳市社会医疗保险中心关于印发安阳市基本医疗保险就医管理办法的通知》(安医保〔2016〕76号)第二十三条规定：“参保人员经急诊抢救无效死亡的，其因急诊发生的门诊费用视同住院按规定报销。”原告发生的门诊医疗费用不属于安阳市基本医疗保险报销范围，应由个人承担其发生的门诊医疗费用。(2)因个人支付的医疗费用而发生的诉讼费应由原告承担。请求法院依法驳回原告张某某的诉讼请求。

　　法院经审理查明：张某系内黄县豆公乡某村村民，属于内黄县城乡居民基本医疗保险参保人员。2017年8月2日，张某在北京务工期间突发脑出血，被北京市红十字会急诊抢救中心送至北京市朝阳区双桥医院，当天转至北京天坛医院急诊留观诊治，直至2017年9月4日结束治疗，各项医疗费用共计62382.33元。在北京天坛医院留观治疗期间，张某于2017年8月2日至8月16日住重症监护室，8月17日至9月4日住急诊留观室。2017年9月以来，张某家属多次向内黄县医保中心申请核定并支付张某某医疗费，均被拒绝。

　　河南省滑县人民法院于2018年11月16日作出(2018)豫0526行初32号行政判决：依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决内黄县社会医疗保险中心于判决生效后30日内对张某的申请予以受理并审核支付。宣判后，内黄县社会医疗保险中心不服，向河南省安阳市中级人民法院提起上诉。河南省安阳市中级人民法院于2019年1月29日作出(2019)豫05行终36号行政判决：驳回上诉，维持原判。

　　裁判理由

　　法院生效裁判认为：根据《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》第十六条第一款规定：“住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。”在实际的医保核算中，按照住院医疗进行报销需要参保人员的住院相关手续。本案中，张某在北京天坛医院作为急诊留观对象接受治疗，并未办理相应住院手续，但是从北京天坛医院《内科病人急诊留观制度》看，“病情需要住院，但无床位且一时不能转出，病情允许留观察者”就属于急诊留观对象。综合张某的病情及诊治情况看，张某的病情明显属于需要住院治疗的情形，只是由于非其本人的客观原因无法办理住院手续。内黄县社会医疗保险中心仅以张某没有办理住院手续为由拒绝按照住院待遇为其核算并支付医疗费用，貌似合规，实则有悖常理和实情，内黄县社会医疗保险中心应该受理张某的申请并审核支付其医疗费用。因此，安阳市中级人民法院二审维持原一审法院判决。

　　裁判要旨

　　1.是否能够享受异地医疗待遇应当遵循充分保障当事人获取医疗保障权益的立法本意。如果城乡居民基本医疗保险参保人员，其因病就医的费用符合三个目录范围及支付标准，其相关医疗费用可由参保地社会医疗保险中心从基本医疗保险基金中及时予以核算支付。这符合国家建立完善城乡基本医疗保险降低参保人的疾病风险，防止公民因病致贫，因贫不治现象发生的初衷和本意。

　　2.医疗卫生资源配置失衡的现状决定了机械依据住院手续认定医疗报销待遇有失公允。由于优质医疗资源总量相对不足，且地区之间医疗资源分布差距大的情况下，部分医院存在“一床难求”的现象，出现符合住院标准却又没有床位的情形，实际上对于参保人员的报销形成困扰。虽然在门诊支付通常不能按照住院医疗进行报销，但对于有重大生命健康危险性和重症监护室治疗的必要性又难以办住院手续等特定情形，仍然机械地要求住院手续完备才可进行支付核算，有悖常理。

　　3.异地医保待遇的判断标准应当兼顾医疗保险的公平性、便捷性和可及性原则。有关城乡居民基本医疗保险的规范性文件，应该贯彻增强医疗保障公平性、便捷性和可及性的要求，本着有利于参保人员医疗就医和报销的出发点。行政主体在执行过程中也要充分考虑社会生活的复杂性，体现对参保群众的关爱，防止过于机械。

　　关联索引

　　《中华人民共和国行政诉讼法》第72条

　　一审：河南省滑县人民法院(2018)豫0526行初32号行政判决(2018年11月16日)

　　二审：河南省安阳市中级人民法院(2019)豫05行终36号行政判决(2019年1月29日)